中国人民财产保险股份有限公司
建设工程合同款支付保证保险投保单
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投保单号：
鉴于投保人已经仔细阅读了中国人民财险保险股份有限公司建设工程合同款支付保证保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等），愿意以上述条款的约定为基础向保险人投保建设工程合同款支付保证保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。
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投保人 |
名称 |
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统一社会信用代码 |
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联系人 |
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联系方式 |
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地址 |
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邮编 |
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企业性质 |
□国有 □集体 □民营 □私营 □外资 □合资 |
企业注册资本 |
￥ |
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上一年度营业收入 |
￥ |
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资产负债率 |
% |
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企业经营时间 |
自 年 月 日 |
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被保险人 |
名称 |
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统一社会信用代码 |
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联系人 |
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联系方式 |
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地址 |
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邮编 |
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建设工程 |
招标文件编号 |
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工程合同编号 |
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工程名称 |
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工程项目类型 |
□公共建设项目 □非公共建设项目 |
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工程地址 |
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计划工程期限 |
月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 |
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工程预计合同造价 |
人民币（大写） ￥ |
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反担保方式、种类及覆盖比率 |
□ 抵押 说明： 比率： |
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□ 质押 说明： 比率： |
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□ 保证 说明： 比率： |
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□ 其他方式 说明： 比率： |
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工程款付款时间表 （如有必要，可自行添加，或另行提供清单） |
付款阶段/时间 |
付款金额 |
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人民币（大写） ￥ |
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人民币（大写） ￥ |
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人民币（大写） ￥ |
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人民币（大写） ￥ |
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保险金额 |
人民币（大写） ￥ |
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保险费率 |
% |
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保险费 |
人民币（大写） ￥ |
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绝对免赔率 |
% |
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绝对免赔额 |
人民币（大写） ￥ |
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赔款等待期 |
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是否为续保客户 |
□是 □否 |
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是否投保其他保险产品 |
□是 说明： □否 |
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保险期间 |
月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 |
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交费形式 |
□现金 □转账 □其他 |
交费日期： |
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争议处理 |
□诉讼 □提交 仲裁委员会仲裁 |
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特别约定 |
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投保人声明 |
保险人已将建设工程合同款支付保证保险所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名： 保险人（签章）： 年 月 日 |
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（公司内部作业栏，客户无须填写）
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初审情况 |
业务来源： □直接业务 □ 个人代理 □专业代理 □ 兼业代理 □经纪人 □ 网上业务 代理（经纪）人名称： 业务员签字： 年 月 日 |
核 保 意 见 |
核保人签字： 年 月 日 |
联系我时，请说是在住建网看到的，谢谢！
