投保人

名称

组织机构代码

联系人

联系方式

地址

邮编

工程项目名称

工程项目工期

年  月  日

至    年  月  日

农民工工资支付保证金（如有）

人民币（大写）                          ￥

资产负债率

%

企业性质

□央企或国企  □上市公司

□三资企业    □新三板挂牌企业

□民营企业    □地方性交易所挂牌企业

□其他

施工资质

□特级         □一级

□二级         □三级

□不分类

企业规模

□营业收入8亿元以上      □营业收入在8亿元至6000万元之间      □营业收入6000万元以下

□资产总额8亿元以上      □资产总额在8亿元至5000万元之间      □资产总额5000万元以下

被保险人

投保人依法招用的农民工

反担保情况

（如有）

反担保协议编号

反担保金额

人民币（大写）                          ￥

反担保期限

  月，自    年   月   日零时起至    年    月   日二十四时止

保险金额

人民币（大写）                                            ￥

保险费

人民币（大写）                                            ￥

绝对免赔率

赔款等待期

保险期间

月，自     年   月   日零时起至     年   月   日二十四时止

交费形式

□现金     □转账     □其他

交费日期：

争议处理

□诉讼     □提交                     仲裁委员会仲裁

特别约定

鉴于投保人已向本保险人农民工工资支付履约保证保险（多年期），并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照本保险单所适用条款及上述特别约定承担保险责任，特立本保险单为凭。 

保险人（签章）： 

年    月    日

保险人地址：

邮政编码 全国统一服务电话：95518        传真：                  网址：www.e-picc.com.cn