投保人

名称

社会统一信用代码

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地址

邮编

工程项目名称

工程项目工期

     年  月  日

至    年  月  日

农民工工资支付保证金（如有）

人民币（大写）                          ￥

资产负债率

%

企业性质

□央企或国企  □上市公司

□三资企业    □新三板挂牌企业

□民营企业    □地方性交易所挂牌企业

□其他

施工资质

□特级         □一级

□二级         □三级

□不分类

企业规模

□营业收入8亿元以上      □营业收入在8亿元至6000万元之间      □营业收入6000万元以下

□资产总额8亿元以上      □资产总额在8亿元至5000万元之间      □资产总额5000万元以下

被保险人

投保人依法招用的农民工

反担保情况

（如有）

反担保协议编号

反担保金额

人民币（大写）                          ￥

反担保方式、种类及覆盖比率

□ 保证金    说明：                     比率：

□ 抵押      说明：                     比率：

□ 质押      说明：                     比率：

□ 保证      说明：                     比率：

□ 其他方式  说明：                     比率：

反担保期限

月，自     年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

保险金额

人民币（大写）                                           ￥

保险费

人民币（大写）                                           ￥

绝对免赔率

赔款等待期

是否为续保合同

□是                 □否

保险期间

月，自     年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

交费形式

□现金     □转账     □其他

交费日期：

争议处理

□诉讼     □提交                     仲裁委员会仲裁

特别约定

投保人声明

保险人已将农民工工资支付履约保证保险（多年期）所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人签名：                 保险人（签章）：                     年   月   日

初审情况

业务来源： 

□直接业务     □ 个人代理      

□专业代理     □ 兼业代理

□经纪人       □ 网上业务     

代理（经纪）人名称：

业务员签字：          年  月  日        

核

保

意

见

  核保人签字：         年   月   日