投保人

名称

社会统一信用代码

联系人

联系方式

地址

邮编

企业性质

□国有 □集体 □民营

□私营 □外资 □合资

企业资质

□特级   □一级

 □二级   □三级

企业注册资本

￥    万元

上一年度营业收入

￥

资产负债率

%

企业经营时间

自  年  月  日

被保险人

名称

社会统一信用代码

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邮编

建设工程

招标文件编号

工程合同编号

工程名称

工程项目类型

□公共建设项目

□非公共建设项目

工程地址

计划工程期限

日历天，自    年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

工程预计合同造价

人民币（大写）     ￥       元                      

预付款保证金金额

￥

预付款使用、返还或抵扣方式

反担保方式、种类及覆盖比率

□ 抵押      说明：                     比率：

□ 质押      说明：                     比率：

□ 保证      说明：                     比率：

□ 其他方式  说明：                     比率：

保险金额

人民币（大写）     整 ￥       元                    

保险费率

 %

保险费

人民币（大写）     ￥     元

绝对免赔率

%

赔款等待期

是否为续保客户

□是                 □否

是否投保其他保险产品

□是  说明：                                                    □否

保险期间

月，自     年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

交费形式

□现金     □转账     □其他

交费日期：

争议处理

□诉讼     □提交                     仲裁委员会仲裁

特别约定

投保人声明

保险人已将建设工程预付款保证保险所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人签名：                 保险人（签章）：                     年   月   日

初审情况

业务来源： 

□直接业务     □ 个人代理      

□专业代理     □ 兼业代理

□经纪人       □ 网上业务     

代理（经纪）人名称：

业务员签字：          年  月  日        

核

保

意

见

  核保人签字：         年   月   日