投保人

名称

社会统一信用代码

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地址

邮编

企业性质

□国有 □集体 □民营

□私营 □外资 □合资

企业资质

□特级   □一级

 □二级   □三级

被保险人

名称

社会统一信用代码

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邮编

建设工程

招标文件编号

工程合同编号

工程名称

工程项目类型

□公共建设项目

□非公共建设项目

工程地址

计划工程期限

月，自     年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

工程预计合同造价

人民币（大写）                          ￥

预付款保证金金额

￥

预付款使用、返还或抵扣方式

反担保方式、种类及覆盖比率

□ 抵押      说明：                     比率：

□ 质押      说明：                     比率：

□ 保证      说明：                     比率：

□ 其他方式  说明：                     比率：

保险金额

人民币（大写）                     ￥

保险费率

%

保险费

人民币（大写）                                               ￥

绝对免赔率

%

赔款等待期

保险期间

月，自     年   月   日零时起至      年   月   日二十四时止

交费形式

□现金     □转账     □其他

交费日期：

争议处理

□诉讼     □提交                     仲裁委员会仲裁

特别约定

投保人声明

保险人已将建设工程预付款保证保险所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人签名：                 保险人（签章）：                     年   月   日

鉴于投保人已向本保险人投保建设工程预付款保证保险，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照本保险单所适用条款及上述特别约定承担保险责任，特立本保险单为凭。 

保险人（签章）： 

年    月    日

保险人地址：

邮政编码 全国统一服务电话：95518        传真：                  网址：www.e-picc.com.cn